בכל שאלה ניתן להתקשר לטלפון 1700-77-00-71

פרטים אישיים

לקוח נכבד,

אנו מודים לך על בחירתך ב- clickvisa לשם ביצוע הליך הוצאת הויזה לארה"ב.

בשלב זה הנך מתבקש למלא את השאלון הבא על מנת שנוכל להתחיל בתהליך הרישום.

השלמת שאלון זה מהווה שלב ראשוני בתחילת תהליך הוצאת הויזה לארה"ב. בתום השלמת הטופס ושליחתו תופנה לדף תשלום מאובטח ואנו ניצור עימך קשר בהקדם.

למען ביטחונך וכחלק משמירה על פרטיותך חשוב שתדע, כי כל הנתונים אשר יוזנו על ידך בטופס הנ"ל מועברים ישירות לידנו, מטופלים באופן דיסקרטי ואינם נשמרים באתר.

נקודות חשוב בטרם התחלת מילוי השאלון:

  • יש למלא את השאלון בדיוק רב
  • יש להימנע ממסירת מידע כוזב
  • אנא וודא/י כי דרכונך מונח לפניך לפני תחילת מילוי השאלון.
  • שים/י לב כי פרטיך הינם מדוייקים ונכונים.
  • שים/י לב כי יש למלא את כל השדות, ובפרט את שדות החובה המסומנים בכוכבית (*).
  • מטעמי נוחות, השאלון מנוסח בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים.

אנא בחר\י את סוג הויזה

B1-B2 תייר/עסקים | ₪199

F1-F2 ויזת סטודנט בארה"ב | ₪279

J1-J2 חילופי מבקרים | ₪279

ויזת תייר - שירות אקספרס (תור חירום) | ₪299

רישום להגרת גרין קארד | ₪349

פרטים אישיים
שם משפחה באנגלית (כמופיע בדרכון)
שם פרטי באנגלית (כמופיע בדרכון)
שם פרטי ומשפחה בעברית
שם פרטי קודם (אם יש)
שמות משפחה קודמים (אם יש)
מין (זכר/נקבה)
זכר
נקבה
מצב משפחתי
נשוי\אה
ידוע\ה בציבור
רווק\ה
אלמן\ה
גרוש\ה
פרוד\ה
תאריך הלידה שלך
עיר הלידה שלך :
ארץ לידה שלך :
מהי האזרחות שלך :
האם יש לך אזרחות נוספת ?
יש אין
האם יש לך דרכון מטעם אזרחות זו?
כן לא
מספר תעודת זהות(9 ספרות)
מספר ביטוח לאומי אמריקאי (אם יש)
מספר משלם מיסים אמריקאי (אם יש)
כתובות וטלפונים
כתובת מגורים:
.
רחוב
מספר בית
עיר
ארץ
מיקוד
האם הכתובת משמשת לקבלת מכתבים?
כן לא
מספר טלפון ראשי(לרוב נייד)
מספר טלפון משני(לרוב בבית)
כתובת דואר אלקטרוני
פרטי הדרכון
סוג הדרכון
מספר דרכון
עיר הנפקת הדרכון (כמופיע בדרכון)
ארץ הנפקת הדרכון (כמופיע בדרכון)
תאריך הנפקת הדרכון
תאריך פקיעת תוקף הדרכון
האם אי פעם דרכונך אבד או נגנב?
לא כן
פרטי הטיול\המשפחה
פרטי הנסיעה
מטרת הנסיעה
תאריך הגעה משוער לארצות הברית
זמן שהייה משוער
הכתובת שבה תשהה\י:
:
כתובת מלאה
מדינה
מיקוד
מי מממן את הנסיעה?
אני
העבודה שלי
ארגון מסויים
אדם אחר
האם את\ה נוסע\ת לבדך?
כן
לא
פרטי ביקורים קודמים בארצות הברית
האם ביקרת פעם בארצות הברית?
כן
לא
האם היה לך פעם רשיון נהיגה אמריקאי
כן
לא
האם הונפקה לך בעבר ויזה לארצות הברית?
כן
לא
האם אי פעם נדחתה בקשתך לויזה או סורבה כניסתך לארצות הברית?
כן
לא
האם הוגשה עבורך בקשת הגירה לשירותי הגירה בארצות הברית?
כן
לא
מידע בנוגע לאנשי קשר בארצות הברית
האם קיים איש קשר בארצות הברית(אדם\ארגון)?
כן
לא
פרטי המשפחה
שם ושם משפחה של האב באנגלית
תאריך לידה
האם הוא נמצא בארצות הברית
כן
לא
שם ושם משפחה של האם באנגלית
תאריך לידה
האם היא נמצאת בארצות הברית
כן
לא
האם יש לך קרובי משפחה מדרגה ראשונה בארצות הברית?
כן
לא
האם יש לך קרובי משפחה נוספים בארה"ב אשר אינם מקרבה ראשונה?
כן
לא
פרטי התעסוקה\לימודים\כללי
פרטי עבודה\לימודים
עיסוק עיקרי
במידה והינך מובטל אנא פרט מדוע
שם מקום העבודה\מוסד הלימודים
כתובת מלאה
טלפון
משכורת חודשית ממוצעת
תיאור קצר של תפקידך
פרטי מעסיק קודם
שם ושם משפחה של המעסיק הקודם
כתובת מלאה
טלפון
שם ושם משפחה של המנהל הקודם
תאריך תחילת העבודה
תאריך סיום העבודה
תיאור התפקיד
הוספת מעסיק נוסף
שאלות ביטחוניות
האם את\ה נגוע\ה במחלה מדבקת בעלת סיכון משמעותי לציבור?
כן
לא
האם יש לך מחלה נפשית\פיזית העשויה להוות איום לבטחונם של האחרים?
כן
לא
האם הנך מכור או היית בעבר מכור לסמים?
כן
לא

האם נעצרת\הורשעת בגין עבירה?
כן
לא

האם הפרת את תנאי האשרה שלך לארצות הברית? שהית שלא כחוק או גורשת מארצות הברית?
כן
לא

האם נעדרת משימוע בנושא גירוש או אי זכאות לכניסה לארצות הברית בחמש שנים האחרונות?
כן
לא

האם אתה מתנדב בארגון ללא מטרות רווח או הינך חבר באיגוד מקצועי\תרבותי?
כן
לא

סיום ושליחה
יום ותאריך מועדפים לראיון
תאריך
יום
הערות :
הנני מעוניין/ת לקבל הצעה לביטוח נסיעות לחו"ל
כן  לא
הנני מעוניין/ת לקבל הצעה לכרטיס SIM לחו"ל
כן  לא

אני מאשר/ת כי קראתי את התקנון ותנאי השימוש באתר

ידוע לי כי clickvisa אינה אחראית להחלטות השגרירות, ובין היתר: למועד הראיון, לאישור/סירוב הבקשה לויזה ולכל השלכה הנובעת בהגשת הבקשה:

מעוניין לקבל מבצעים ופרסומים
כן
לא

בטרם מעבר לדף תשלום אנא וודאו כי לא שכחתם למלא אף פרט וכי כל המידע אשר הוזן על ידכם הינו מדויק.

באם ברצונכם למלא את השאלון עבור אדם נוסף, אפשרות כזו תופיע בדף הבא.
לשליחת הטופס ולמעבר לדף התשלום המאובטח אנא לחצו על "סיום ושליחת הטופס" .

במידה והטופס אינו נשלח, נא וודאו שמילאתם את כל שדות החובה המסומנים באדום.
במקרה של בעיה או שאלה חייגו שיחת חינם : 1700-77-00-71